गर्भातच न जन्मलेल्या मुलीचा मृत्यू झाल्यानंतर प्रसूतीला प्रवृत्त करणाऱ्या औषधाचा ‘ओव्हरडोस’ दिल्याने बाळंतपणातच आईचा मृत्यू

तिच्या मृत मुलीला जन्म देताना मरण पावलेल्या महिलेला श्रम-प्रेरक औषधाच्या शिफारस केलेल्या डोसच्या आठपट डोस देण्यात आला होता – ज्यामुळे तिच्या मृत्यूला कारणीभूत ठरले असावे असे तज्ञ म्हणतात.

जॅकी हंटर, फॉलिस जवळचा पर्थ स्कॉटलंडमध्ये, मे 2020 मध्ये तिची मुलगी ऑलिव्हियाचा तिच्या नियोजित तारखेच्या काही दिवस आधी गर्भात मृत्यू झाल्याची विनाशकारी बातमी देण्यात आली होती आणि तिला दुसऱ्या दिवशी प्रसूतीसाठी औषध दिले जाईल.

39-वर्षीय या वृद्धाला जे सांगितले गेले नाही ते म्हणजे डंडीतील नाइनवेल्स हॉस्पिटलमधील कर्मचाऱ्यांनी तिला प्रसूतीसाठी आवश्यक असलेल्या मिसोप्रोस्टोलच्या आठ पट डोस दिला.

तिच्या पतीच्या बाहूमध्ये कोसळण्याआधी, हृदयविकाराचा झटका येण्याआधी तिने वेदनादायक, प्रदीर्घ प्रसूतीसह तीव्र आकुंचन सहन केले.

सुश्री हंटरला जगण्याची सर्वोत्तम संधी देण्यासाठी डॉक्टरांनी सी-सेक्शनद्वारे ऑलिव्हियाची प्रसूती करण्यासाठी झपाट्याने काम केले, काही तासांतच तिचा मृत्यू झाला. तिचा पती, लोरी-मार्क क्वेट, 24 तासांच्या अंतराने आपली मुलगी आणि पत्नी गमावले.

एक घातक अपघात चौकशी – स्कॉटलंडच्या कोरोनरच्या चौकशीच्या समतुल्य – असा निर्णय दिला की तिचा मृत्यू अम्नीओटिक फ्लुइड एम्बोलिझम (एएफई) मुळे झाला, रक्तप्रवाहात अम्नीओटिक द्रवपदार्थाची तीव्र ऍलर्जीक प्रतिक्रिया.

परंतु मिस्टर क्वेट, असा विश्वास आहे की मिसोप्रोस्टॉलचा ओव्हरडोज – शिफारस केलेल्या 50mcg विरुद्ध 400 मायक्रोग्राम (mcg) – यात भूमिका होती.

Misoprostol हे AFE चा धोका वाढवण्यासाठी ओळखले जाते कारण औषधामुळे गंभीर आकुंचन होऊ शकते ज्यामुळे अम्नीओटिक द्रव आईच्या रक्तप्रवाहात प्रवेश करू शकतो. डॉक्टरांना माहिती असूनही मिस्टर क्वेट किंवा त्यांच्या पत्नीला या त्रुटीबद्दल सांगण्यात आले नाही.

जॅकी हंटर घरी बाळामध्ये चित्रित होते – शोकांतिका होण्यापूर्वी ऑलिव्हियासाठी ग्रॉस निवडले होते. ओलिव्हियाला जन्म देताना तिचा मृत्यू झाला

जॅकी (घरात तिच्या बाळाचे घरकुल बांधताना चित्रात) प्रसूतीसाठी वापरल्या जाणाऱ्या औषधाच्या शिफारस केलेल्या डोसच्या आठपट डोस देण्यात आला. औषधाचा अम्नीओटिक फ्लुइड एम्बोलिझमच्या वाढत्या जोखमीशी एक ज्ञात दुवा आहे

लोरी-मार्क क्वेट, जॅकीचा पती, असा विश्वास आहे की ओव्हरडोसने तिच्या मृत्यूमध्ये भूमिका बजावली जी कमी झाली आहे (लोरीसह चित्रित)

आपल्या पत्नीचा मृत्यू कसा झाला याची सर्व उत्तरे त्याच्याकडे कधीच नसतील, परंतु तिचा विश्वास आहे की ती असू शकते तिला खूप जास्त देण्यात आल्याचे तिला सांगण्यात आले असते तर तिला लढण्याची संधी मिळाली होती.

‘जॅकीच्या वैद्यकीय नोट्समध्ये, ती मृत घोषित होईपर्यंत आणि ती निघून जाईपर्यंत त्या औषधाचा अजिबात उल्लेख नाही.’ बीबीसी प्रकटीकरण.

‘जॅकीकडे, त्यांच्या पेशंटकडे न जाता, आणि ‘आम्ही गडबड केली’ म्हणत… ते औषध काढून टाकण्याची संधी मिळाली असती.

‘त्यामुळे पुढे जाणाऱ्या घटना बदलल्या नसतील, पण तो कदाचित जॅकीला द्यायला हवा होता.’

NHS Tayside ने घेतलेल्या 2020 च्या पुनरावलोकनात, Ninewells Hospital चे प्रभारी आरोग्य मंडळ, ‘चुकीचा डोस (Jacqui’s) AFE आणि त्यानंतरच्या मृत्यूसाठी एक प्रमुख योगदान घटक मानला जाणे आवश्यक असल्याचे मान्य केले.

त्यानंतरच्या घातक अपघाताच्या चौकशीत सल्लागार प्रसूती तज्ञ डॉ. फिलिप ओवेन यांच्याकडून ऐकू येते, ज्यांनी सांगितले की हे ‘शक्य आहे पण संभाव्य नाही’ की ओव्हरडोजमुळे तिचा मृत्यू झाला.

शेरीफ जिलियन मार्टिन-ब्राऊन यांनी शेवटी ओव्हरडोज किंवा सुश्री हंटरला ओव्हरडोजबद्दल सांगण्यास अयशस्वी झाल्याबद्दल कोणताही निर्णय घेतला नाही, ज्याला श्री Quate ने ‘व्हाइटवॉश’ घोषित केले.

डेली मेलला दिलेल्या निवेदनात, एनएचएस टायसाइडने म्हटले आहे की सुश्री हंटर आणि ऑलिव्हियाचे मृत्यू ‘विध्वंसक’ होते आणि त्यांच्या नुकसानीबद्दल ‘खूप खेद आहे’.

आरोग्य मंडळाच्या प्रवक्त्याने पुढे सांगितले: ‘एनएचएस टेसाइडने अनेक अंतर्गत तपासणी केली आणि मृत्यूनंतर बाह्य पुनरावलोकनांमध्ये गुंतले जेणेकरून संस्थेने सुधारणा करण्यासाठी शिक्षणाच्या सर्व संधी घेतल्या आहेत.

‘पुनरावलोकनांमध्ये ओळखल्या गेलेल्या सर्व शिफारशी पूर्णपणे स्वीकारल्या गेल्या आणि परिणामी, आमची प्रणाली आणि प्रक्रिया आवश्यक तेथे बळकट केल्या गेल्या आणि आम्ही काळजी कशी पुरवतो त्यामध्ये सुधारणा केल्या गेल्या आहेत.’

या शोकांतिकेने स्कॉटलंडमधील मातृत्व काळजीची वाढती समस्या म्हणजे तज्ञांच्या मते यावर प्रकाश टाकला आहे, जिथे 2021/22 मध्ये नवजात बालकांच्या मृत्यूच्या दोन महत्त्वपूर्ण वाढीमुळे राष्ट्रीय पुनरावलोकनास प्रवृत्त केले गेले.

लॉरी-मार्क क्वेटने प्रसूती वॉर्डमध्ये आपल्या पत्नीचा मृत्यू रोखण्यात अपयशी ठरल्याबद्दल त्यांना काय वाटले याबद्दल बीबीसी खुलासा केला.

सुश्री हंटरच्या मृत्यूमध्ये भूमिका बजावणारे ओव्हरडोज ‘शक्य, संभाव्य नाही’ होते, एक घातक अपघात चौकशी नंतर ऐकली

लोरी-मार्क क्वेट आणि जॅकी हंटर एकत्र चित्रित. नंतर त्याने पत्नीच्या जीवघेण्या अपघाताच्या चौकशीला ‘व्हाइटवॉश’ असे नाव दिले.

ही घातक प्रक्रिया डंडी (चित्रात) येथील नाइनवेल्स हॉस्पिटलमध्ये करण्यात आली, जी तेव्हापासून स्कॉटलंडच्या पहिल्या समर्पित मातृत्व सेवेच्या तपासणीचा विषय आहे.

हेल्थकेअर इम्प्रूव्हमेंट स्कॉटलंडला असे आढळून आले की नवजात बालकांच्या मृत्यूनंतर आरोग्य मंडळे वेगवेगळ्या गुणवत्तेचे पुनरावलोकन करत आहेत, म्हणजे शिकण्याच्या संधी गमावल्या जात आहेत.

त्याच्या निष्कर्षांमुळे नवजात मृत्यूंचा सरकारी-आयुक्त आढावा, जे गेल्या वर्षी संपले, आणि स्कॉटिश प्रसूती युनिट्सच्या स्वतंत्र तपासण्या सुरू करण्यास प्रवृत्त केले.

नाइनवेल्स येथे, जिथे सुश्री हंटरचा मृत्यू झाला, आरोग्य सेवा सुधारणा स्कॉटलंड (एचआयएस) निरीक्षकांनी त्रासदायक निष्कर्ष काढल्यानंतर गेल्या वर्षी मे मध्ये सुधारणेसाठी 20 आवश्यकता जारी केल्या.

त्यांना आढळले की प्रसूती युनिट कमी-कर्मचारी आहे, कामगारांना आपत्कालीन औषधे कोठे शोधायची याची खात्री नव्हती, गरोदर माता प्रसूतीसाठी 72 तासांपर्यंत वाट पाहत होत्या आणि गर्भाच्या हृदयाचे ठोके मॉनिटरमध्ये महत्त्वपूर्ण केबल्स गहाळ होत्या.

NHS Tayside ने त्यांच्या भेटीबद्दल सांगितले: ‘सुश्री हंटर आणि ऑलिव्हियाच्या मृत्यूनंतरच्या पुनरावलोकनांपेक्षा तपासणीचा फोकस वेगळा होता.

‘HIS अहवालाने शिक्षण आणि सुधारणेसाठी क्षेत्रे ओळखली आहेत आणि आमचे कार्यसंघ संवेदनशील, प्रतिसादात्मक आणि उच्च-गुणवत्तेची काळजी कोठे देत आहेत हे देखील हायलाइट केले आहे.

‘NHS Tayside आमच्या काळजीत असलेल्या महिला आणि कुटुंबांना सुरक्षित, दयाळू आणि उच्च दर्जाच्या सेवा प्रदान करण्यासाठी वचनबद्ध आहे.

‘आम्ही सतत शिकण्यासाठी आणि सुधारण्यासाठी वचनबद्ध आहोत जेणेकरून आम्ही सेवा करत असलेल्या प्रत्येक कुटुंबाला शक्य तितका सर्वोत्तम पाठिंबा देऊ शकतो.’

तज्ञांनी बीबीसीला सांगितले की त्यांना विश्वास आहे की आरोग्य मंडळे बालमृत्यूंपासून शिकण्यात अयशस्वी ठरत आहेत, जरी लक्षणीय प्रतिकूल घटना पुनरावलोकने (SAERs) जे अनपेक्षित किंवा टाळता येण्याजोग्या मृत्यूनंतर सुरू केले जातात.

नवजात बालकांच्या मृत्यूनंतरच्या पुनरावलोकनांमुळे आरोग्य सेवेत वास्तविक बदल होत आहेत की नाही याबद्दल डॉ हेलन मॅक्टिअर यांनी चिंता व्यक्त केली आहे.

पालक ज्युली आणि एंगस यांनी अवघ्या तीन दिवसांच्या वयात त्यांचा मुलगा मेसन स्कॉट मॅक्लीन गमावला

ज्युली आणि अँगस यांनी पुढील मृत्यू टाळण्यासाठी आरोग्य मंडळे पुनरावलोकनांमधून धडा शिकतील की नाही याबद्दल चिंता व्यक्त केली आहे

पालक ज्युली आणि एंगसचा मुलगा मेसन स्कॉट मॅक्लीनचा सेप्सिस विकसित झाल्यानंतर अवघ्या तीन दिवसांच्या वयात मृत्यू झाला.

त्याला हायपोथर्मिया विकसित झाला होता परंतु ग्लासगो येथील रॉयल हॉस्पिटल फॉर चिल्ड्रनमध्ये नेल्यानंतर त्याला गरम करण्यासाठी उपकरणे उपलब्ध झाली नाहीत.

मिस्टर आणि मिसेस मॅक्लीन म्हणतात की तो जाण्यापूर्वी कर्मचारी त्याच्या प्रकृतीचे गांभीर्य समजू शकले नाहीत. त्याची प्रकृती तपासण्यासाठी चाचण्या केल्या गेल्या नाहीत.

‘तुम्ही जरा विचार करा, चुका पुन्हा होणार आहेत का?’ ज्युलीने विचारले.

2020 पासून स्कॉटलंडमध्ये फक्त 143 SAER आयोजित करण्यात आले आहेत – तर 613 समतुल्य पुनरावलोकने एकट्या एप्रिल 2024 ते मार्च 2025 दरम्यान इंग्लंडमध्ये घेण्यात आली.

गेल्या वर्षी प्रकाशित झालेल्या नवजात मृत्यूंचा आढावा लिहिणाऱ्या डॉ. हेलन मॅक्टिअर म्हणाल्या: ‘हे अतिशय चिंतेचे आहे की पुनरावलोकनानंतरचे पुनरावलोकन मूलत: तेच सांगतात. त्यात असे म्हटले आहे की आम्ही सहसा रुग्णांचे ऐकण्यात अपयशी ठरतो.’

स्कॉटिश सरकार म्हणते की त्यांनी बालमृत्यू कमी करण्यात ‘महत्त्वपूर्ण प्रगती’ केली आहे आणि ते अनपेक्षित मृत्यूंपासून शिकण्यासाठी वचनबद्ध आहे.

सार्वजनिक आरोग्य मंत्री जेनी मिंटो यांनी बीबीसीला सांगितले: ‘आम्ही काळजी सुधारण्यासाठी, सुरक्षितता मजबूत करण्यासाठी आणि महिला आणि त्यांच्या कुटुंबांना पाठिंबा देण्यासाठी प्रत्येक प्रकरणातून शिकण्यासाठी वचनबद्ध आहोत.’

• बीबीसी खुलासा: माझे बाळ किती सुरक्षित आहे? आज रात्री 8 वाजता बीबीसी वन स्कॉटलंडवर आहे, आणि त्यावर पाहिले जाऊ शकते iPlayer आता