बँक हॉलिडे वीकेंडला सुईणी ओढत असताना घरी जन्माला आल्याने मरण पावलेले बाळ ‘दुर्लक्ष’ला बळी पडले, चौकशीत सांगितले

व्यस्त बँक हॉलिडे वीकेंडमध्ये घरी प्रसूतीसाठी सुईणींनी बोलावल्यामुळे मरण पावलेले नवजात बाळ तिच्या हृदयाचे ठोके नियमितपणे तपासण्यात अयशस्वी ठरले होते, ती आज एका चौकशीची सुनावणी झाली.

तिची आई, व्हिक्टोरिया, 33, यांना पाच तासांपेक्षा जास्त प्रसूतीनंतर रुग्णालयात दाखल केल्यानंतर पिप्पा गिलीब्रँडची 8lbs 5oz वजनाची प्रसूती झाली.

दुर्दैवाने तिला होते प्रसूतीदरम्यान ऑक्सिजनपासून वंचित राहिल्याने मेंदूला गंभीर इजा झाली आणि अवघ्या 12 दिवसांच्या वयात तिचा मृत्यू झाला.

आज एका चौकशीत असे ऐकले की श्रीमती गिलीब्रँड आणि त्यांचे फार्मास्युटिकल तंत्रज्ञ पती टॉम, 34, यांनी प्रसूतीच्या काळात ‘लक्षात पाळले जाईल’ या विश्वासाने घरी जन्म घेण्याचा पर्याय निवडला होता.

तिच्या गर्भधारणेदरम्यान तिच्या स्वतःच्या वडिलांचा मृत्यू झाला होता आणि तिला वॉरिंग्टन हॉस्पिटलमध्ये उपस्थित राहणे ‘ट्रिगरिंग’ झाल्याचे आढळले, सार्वजनिक आरोग्य सराव व्यवस्थापकाने सुनावणीला दिलेल्या निवेदनात म्हटले आहे.

25 ऑगस्ट 2024 रोजी सकाळी 5.30 च्या सुमारास मिस्टर गिलिब्रँड यांनी प्रसूतीगृहात रिंग वाजवली की तिला आकुंचन सुरू झाले आहे, तेव्हा त्यांना सांगण्यात आले की मिडवाइफरी कर्मचारी दुसऱ्या घरी जन्माला आले आहेत आणि ते ‘आम्हाला हवे असल्यास’ रुग्णालयात येऊ शकतात.

तथापि, त्यांना या क्षेत्रासाठी फक्त एकच होम बर्थ टीम असल्याचे सांगण्यात आले नाही, ती म्हणाली – किंवा बँक हॉलिडे वीकेंड असल्याने ‘कर्मचारी समस्या’ होत्या.

सकाळी ७ वाजता त्यांनी युनिटला पुन्हा फोन केला आणि तासाभरात सुईण त्यांच्या घरी येतील असे सांगितल्यावर त्यांना ‘शांत’ वाटले.

व्हिक्टोरिया आणि थॉमस गिलिब्रँडची बाळ मुलगी पिप्पा हिचा 12 दिवसांच्या वयाच्या जन्मानंतर मृत्यू झाला, असे चौकशीत सांगण्यात आले.

पिप्पा, जे या जोडप्याचे पहिले अपत्य होते, ऑक्सिजनच्या उपासमारीने मरण पावले.

वॉरिंग्टन येथील जोडप्याने, प्रसूतीच्या वेळी त्यांचे ‘लक्षात निरीक्षण’ केले जाईल या विश्वासाने घरी जन्म घेण्याची निवड केली.

तथापि, जेव्हा दोन सुईण सकाळी 8.25 च्या सुमारास वॉरिंग्टन, चेशायर येथे त्यांच्या घरी पोहोचल्या, तेव्हा त्यांच्याकडे गॅस आणि हवा वितरीत करण्यासाठी सक्षम उपकरणे नव्हती, चौकशीत ऐकले.

प्रत्येक पाच मिनिटांनी गर्भाच्या हृदयाची गती तपासण्याऐवजी – प्रसूती सुरू झाल्यावर मार्गदर्शक तत्त्वांनुसार शिफारस केल्यानुसार – या जोडीने बाजूच्या खोलीत ‘कर्मचारी समस्यां’वर चर्चा केली, चेशायर कोरोनर कोर्टाला सांगण्यात आले.

त्यांच्या लॅपटॉपला हॉस्पिटलच्या संगणक नेटवर्कशी जोडण्यात अडचणी आल्या म्हणजे वाचन ‘कागदाच्या स्क्रॅप्स’वर घेतले गेले, ती पुढे म्हणाली.

सकाळी 9.50 च्या सुमारास ‘घाबरणाऱ्या’ सुईणींना पिप्पाच्या हृदयाच्या ठोक्याबद्दल काळजी वाटू लागली आणि श्रीमती गिलीब्रँड यांना तात्काळ प्रसूतीसाठी रुग्णवाहिकेने रुग्णालयात नेण्यात आले.

आज पुरावा देताना, सुश्री वेल्डिंगने मान्य केले की तिने आणि सहकारी मिडवाइफ लिंडसे येट्स यांनी उपकरणे सेट करण्यात आणि स्टाफिंग स्तरांवर चर्चा करण्यात वेळ घालवला.

परिणामी, सुमारे अर्धा तास पाच मिनिटांच्या अंतराने पिप्पाच्या हृदयाची गती तपासली गेली नाही.

पण ती म्हणाली की श्रीमती गिलिब्रँड घरी आल्यावर ‘चांगल्या पद्धतीने सामना’ करत असल्याचे दिसून आले आणि त्यांनी सकाळी 9.30 च्या सुमारास नियमित निरीक्षण सुरू केले तेव्हा काळजी करण्याचे कोणतेही कारण नव्हते.

सुश्री वेल्डिंग – एक वरिष्ठ सुईणी जी पाच-मजबूत होम बर्थ टीमसाठी टीम लीडर होती – म्हणाली की तिने शनिवार व रविवारच्या आधी स्टाफिंगची चिंता व्यवस्थापनाकडे दर्शविली होती.

जून 2023 मध्ये लग्न केलेले हे जोडपे त्यांच्या पहिल्या मुलाचे स्वागत करण्यास उत्सुक होते आणि त्यांनी वॉरिंग्टन येथे पिप्पाची प्रसूती त्यांच्या घरी करण्याचे नियोजन करण्यापूर्वी विस्तृत संशोधन केले होते

ऑगस्ट 2024 मध्ये मिसेस गिलिब्रँड, तिच्या गरोदरपणाच्या शेवटी चित्रित

2024 मध्ये ऑगस्ट बँक हॉलिडे वीकेंडमध्ये कर्मचाऱ्यांच्या कमतरतेमुळे पिप्पाच्या काळजीवर परिणाम झाल्याचे चौकशीत ऐकण्यात आले.

ती पुढे म्हणाली की, ‘मदत पाहता’, जेव्हा मिस्टर गिलीब्रँडने पहिल्यांदा प्रसूती युनिटला फोन केला तेव्हा पिप्पाच्या पालकांना हॉस्पिटलमध्ये येण्यास सांगितले गेले असावे.

तथापि, सुश्री वेल्डिंग म्हणाल्या की एकदा ती जोडप्याच्या घरी आल्यानंतर, प्रसूती एवढी प्रगत होती की तिला हॉस्पिटलमध्ये स्थानांतरित करणे अधिक ‘जोखीम’ असते.

सुश्री येट्स, कम्युनिटी मिडवाइफ सेवेतील एक टीम लीडर ज्या सामान्यत: घरी जन्माला येत नाहीत, त्यांना कर्मचाऱ्यांच्या कमतरतेमुळे मदत करण्यास सांगण्यात आले.

ती म्हणाली की गर्भाच्या हृदय गती निरीक्षणातील अंतर उपकरणे सेट करणे आणि मिसेस गिलिब्रँडला प्रसव तलावामध्ये हलवणे हे कमी होते.

कोरोनर व्हिक्टोरिया डेव्हिस यांना विचारले की अधिक तपासण्या करण्यासाठी ‘हकलेल्या संधी’ आहेत का, तिने उत्तर दिले: ‘होय.’

सुश्री येट्सला नंतर हॉस्पिटलमध्ये तिच्या कर्तव्यावर परत यावे लागले, नवीन पात्र सहकारी अण्णा डिचफिल्ड सुश्री वेल्डिंगमध्ये सामील झाली.

सुश्री डिचफिल्ड – जिने शेवटी हरवलेली उपकरणे सोबत आणली – तिने सुनावणीला सांगितले की ती ‘आरामदायक’ नव्हती कारण तिने घरी कधीही बाळाला जन्म दिला नव्हता.

पण ती म्हणाली की तिला काहीही करण्यास सांगितले गेले नाही हे तिच्या ‘योग्यतेच्या’ बाहेर आहे.

ज्येष्ठ मिडवाइफ एलेनॉर वेल्डिंग (चित्र), जी घरी जन्माला आली होती, तिने चौकशीत सांगितले की तिने बँक हॉलिडे वीकेंडपूर्वी व्यवस्थापकांना स्टाफिंगच्या अडचणींबद्दल चेतावणी दिली होती.

कम्युनिटी मिडवाइफ लिंडसे येट्स (चित्रात), ज्यांनी घरी जन्मालाही हजेरी लावली होती, त्यांनी कबूल केले की पिप्पाच्या हृदय गतीची अधिक तपासणी करण्यासाठी ‘हकलेल्या संधी’ होत्या.

इमॅन्युएल एकानेम, ऑन-कॉल सल्लागार प्रसूतीतज्ञ ज्याने पिप्पाची प्रसूती केली, त्यांनी सहमती दर्शवली की मिस्टर गिलीब्रँड पहिल्यांदा वाजल्यावर तिच्या आईला रुग्णालयात जाण्यास सांगितले असते तर तिची जगण्याची शक्यता जास्त असते.

पिप्पाच्या दु:खद मृत्यूनंतर ट्रस्टने त्याच्या होम जन्म सेवेची दुरुस्ती केली आहे असे चौकशीत ऐकले.

ज्या गर्भवती मातांनी घरी जन्म घेतला आहे त्यांना आता टीम आधीच व्यस्त असल्यास रुग्णालयात जाण्यास सांगितले जाते.

कुटुंबाच्या वतीने कायदेशीर सबमिशनमध्ये, लुईस ग्रीन यांनी कोरोनरला असा निष्कर्ष काढण्यास सांगितले की अपयश दुर्लक्षित होते.

सकाळी 10.38 वाजता पिप्पाची प्रसूती झाली, त्यानंतर नवजात बालकांच्या टीमला हृदयाचा ठोका स्थापित करण्यासाठी सहा मिनिटे लागली.

तिला लिव्हरपूल महिला रूग्णालयात हलविण्यात आले जेथे चाचणीत आढळून आले की प्रसूतीदरम्यान ऑक्सिजनच्या कमतरतेमुळे तिला गंभीर मेंदूला दुखापत झाली होती.

वॉरिंग्टन आणि हॅल्टन हॉस्पिटल्स एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्टच्या अंतर्गत तपासणीने नंतर समस्यांचे कॅटलॉग ओळखले.

सुनावणीच्या पूर्वसंध्येला, पिप्पाच्या पालकांनी सांगितले की ती ‘कायमची चुकली’ जाईल आणि त्यांना आशा आहे की चौकशीत तिचा मृत्यू का झाला याबद्दल उत्तरे मिळतील.

‘तिचे स्मित, तिचे हसणे, तिचा आवाज किंवा आम्ही वाटून घेतलेले टप्पे हे जाणून न घेणे नेहमीच दुखावले जात असले तरी, ती आता शांततेत, वेदनांपासून मुक्त आहे हे जाणून आम्हाला दिलासा मिळतो आणि केवळ आमच्याच नव्हे, तर तिला भेटण्याचे भाग्य लाभलेल्या प्रत्येकाचे मनापासून प्रेम आहे,’ ते म्हणाले.

‘पिप्पा सर्वांच्या स्मरणात जगेल आणि सर्व अर्थाच्या पलीकडे कायमचे चुकले जाईल.’

अली केन्ना, वॉरिंग्टन आणि हॅल्टन हॉस्पिटल्स एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्टच्या मुख्य परिचारिका, यांनी यापूर्वी ‘पिप्पाच्या मृत्यूमुळे अत्यंत दु:ख झाल्याचे म्हटले आहे.

कोरोनर मंगळवारी तिचा निष्कर्ष देणार आहे.