NHS प्रसूती युनिट जेथे कर्मचारी आणि WFH डॉक्टर यांच्यात संवाद साधण्यात अयशस्वी झाल्यामुळे सी-सेक्शनचे बाळ मरण पावले ते काळजी सुधारण्यासाठी ‘ऐकण्याचे कार्यक्रम’ आयोजित करेल

अ NHS ट्रस्ट युनिट काळजी सुधारण्यासाठी ‘ऐकण्याचे’ कार्यक्रम आयोजित करेल – जेव्हा कर्मचारी घरून काम करत असलेल्या डॉक्टरांशी संवाद साधण्यात अयशस्वी ठरले तेव्हा 13 दिवसांच्या बाळाचा मृत्यू झाला.

डेझी मॅककॉयचा फेब्रुवारी २०२२ मध्ये सॉमरसेट येथील येओविल हॉस्पिटलमध्ये ‘ऑक्सिजन किंवा रक्त प्रवाहाच्या कमतरतेमुळे’ मृत्यू झाला.

एका स्कॅनमध्ये असे दिसून आले की तिच्या जन्मापूर्वी तिला कमीतकमी एक मेंदूला दुखापत झाली होती, शक्यतो नाभीसंबधीचा दोर किंवा प्लेसेंटाच्या समस्यांमुळे.

तथापि, दूरस्थपणे काम करणाऱ्या सल्लागारासह कर्मचाऱ्यांमध्ये ‘संवाद साधण्यात अयशस्वी’ झाल्यामुळे सी विभाग ऑपरेशन पार पाडण्यास विलंब झाला.

NHS ट्रस्टने आता कोरोनरच्या टीकेला प्रतिसाद दिला आहे, असे म्हटले आहे की त्यांनी ‘व्यावसायिक मतभेद धोरण’ आणले आहे आणि भविष्यात अशाच समस्या उद्भवू नयेत यासाठी ‘नियमित चालणे’ सुरू केले आहे.

ट्रस्टने ‘ऐकण्याचे कार्यक्रम’ देखील आयोजित केले – परंतु त्यांचे स्वरूप उघड केले नाही.

चौकशीत असे समजले की डेझीचा जन्म 9 फेब्रुवारी 2022 रोजी सॉमरसेट येथील येओविल मॅटर्निटी युनिटमध्ये सिझेरियन सेक्शनद्वारे झाला होता.

डेझीच्या आईने नंतर हॉस्पिटलला भेट दिली आणि गर्भाची असामान्य हालचाल कमी झाली.

सॉमरसेटमधील चित्रात येओव्हिल मॅटर्निटी युनिटमधील कर्मचारी परिस्थिती वाढवण्यात अयशस्वी ठरले आणि डॉक्टरांमधील गोंधळ म्हणजे डेझीच्या आपत्कालीन सिझेरियनला उशीर झाला.

ऑक्सिजन किंवा रक्तप्रवाहाच्या कमतरतेमुळे बाळाला मेंदूला दुखापत झाल्याचे स्कॅनमध्ये दिसून आले, ‘जे प्रसूतीपूर्वी संभाव्यतेच्या संतुलनावर होते’.

रक्तप्रवाहातील व्यत्यय ‘संभाव्यत: नाभीसंबधीचा दोर किंवा प्लेसेंटाच्या समस्येमुळे’ होता.

त्यानंतर डेझीच्या पालकांना एक तासासाठी एकटे सोडण्यात आले कारण ते दुखापतीच्या तीव्रतेबद्दल स्पष्टीकरणाची वाट पाहत होते.

दूरस्थपणे काम करणाऱ्या सल्लागाराने या काळात मदतीसाठी यावे का याचा ‘पूर्ण विचार’ केला नाही कारण तिला वॉर्डातील कर्मचाऱ्यांच्या समस्यांबद्दल माहिती नव्हती.

युनिटच्या मार्गदर्शनामध्ये कर्मचारी सदस्याला त्यांच्या अनुभव किंवा कौशल्याच्या बाहेर काही समस्या असल्यास उपस्थित राहण्यास सांगणे देखील समाविष्ट नव्हते.

केवळ रजिस्ट्रारला माहिती होते की असामान्य स्कॅनसाठी सल्लागाराला 30 मिनिटांच्या आत कॉल करणे आवश्यक होते आणि तिने दोन्हीपैकी एक फोन केला नाही, ज्यामुळे प्रक्रियेत आणखी विलंब झाला.

कोणत्याही कर्मचाऱ्यांनी सामान्य गर्भाच्या हृदयाच्या ठोक्याचे निकष तपासले नाहीत आणि त्यामुळे चाचणीचे निकाल वाढले नाहीत.

सल्लागाराने चौकशीला सांगितले की तिला निकालाची माहिती असते तर ती त्या वेळी प्रभागात आली असती.

डेबोरा आर्चर, चित्रित, डेव्हॉन, प्लायमाउथ आणि टोरबेचे क्षेत्र कोरोनर, यांनी चेतावणी दिली की कमी कर्मचारी असताना रुग्णांच्या सुरक्षिततेला धोका असताना सल्लागार किंवा सुईण उपस्थित राहण्याबाबत त्यांच्या धोरणात ‘अंतर’ आहे.

9 फेब्रुवारी रोजी डेझीला ब्रिस्टलमधील मोठ्या साउथमीड हॉस्पिटलमध्ये हलविण्यात आले आणि काही वेळाने डेव्हॉनच्या बार्नस्टेपल येथील मुलांच्या धर्मशाळेत हलविण्यात आले, जिथे तिचा 22 फेब्रुवारी रोजी मृत्यू झाला.

डेबोरा आर्चर, डेव्हन, प्लायमाउथ आणि टोरबे काउंटीच्या एरिया कॉरोनर यांनी एक कथात्मक निष्कर्ष नोंदवला की 13-दिवसांच्या मुलाचा मृत्यू मेंदूतील रक्तप्रवाहात व्यत्यय झाल्यामुळे झाला होता ज्यामुळे तिच्या प्रसूतीपूर्वी ‘महत्त्वपूर्ण नुकसान’ झाले आणि पेरी नेटल ऍस्फिक्सिया झाला.

डेझीच्या चौकशीनंतर, सुश्री आर्चर म्हणाली: ‘[There is] प्रसूती युनिटवरील विविध आरोग्य सेवा व्यावसायिकांमध्ये पुरेशा संवादाचा अभाव.’

सॉमरसेट एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्टचे मुख्य कार्यकारी पीटर लुईस यांनी सुश्री आर्चरच्या प्रिव्हेन्शन ऑफ फ्यूचर डेथ्स अहवालाला दिलेला प्रतिसाद देखील सांगितले.

‘डेझीच्या दुःखद निधनानंतर… ट्रस्टने अनेक सुधारणांची अंमलबजावणी केली’, श्री लुईस म्हणाले.

ते म्हणाले की फर्मने ‘जन्मपूर्व गर्भ मॉनिटरिंग मार्गदर्शक तत्त्वे’ आणि मिडवाइफ प्रशिक्षणाचे पुनरावलोकन केले आहे.

आणि ते आता ‘सेफ्टी वॉकअबाउट्स’ आणि ‘ऐकण्याचे कार्यक्रम’ आयोजित केले होते.

श्री लुईस म्हणाले: ‘एसएफटी मॅटर्निटी वरिष्ठ नेते येओविल जिल्हा रुग्णालय आणि मुसग्रोव्ह पार्क रुग्णालय या दोन्ही ठिकाणी संस्कृती समजून घेण्यासाठी सक्रियपणे कार्य करत आहेत.

2023/24 मध्ये अनेक ऐकण्याच्या कार्यक्रमांचे आयोजन करण्यात आले होते आणि प्रतिसाद म्हणून सांस्कृतिक सुधारणा प्रयत्नांचा कार्यक्रम सुरू झाला.

‘सुधारणेचे समर्थन करण्यासाठी, ट्रस्टने व्यावसायिक मतभेद धोरण सुरू केले.

‘ट्रस्ट फ्रीडम टू स्पीक अप गार्डियन्स (FTSU) चा देखील वापर करते जे कर्मचाऱ्यांना नियमित समर्थन देतात आणि कर्मचाऱ्यांना कोणतीही चिंता व्यक्त करण्यासाठी नियमित वॉकअराउंड करतात.

‘न्यासाने अलीकडेच राष्ट्रीय इक्विटी डायव्हर्सिटी आणि इनक्लुजन लीडमध्ये कल्चर रिव्ह्यू डायग्नोस्टिक्सचा सहभाग घेतला आहे.

‘ट्रस्टने उपस्थित केलेल्या सर्व चिंतेच्या बाबींचा विचार केला आहे… डेझी मेच्या मृत्यूपासून शिकण्याच्या प्रतिसादात एम्बेडेड बदलाची हमी पुन्हा सुरू करण्याची योजना प्रदान करते याची खात्री करण्यासाठी.

‘आम्ही आमच्या प्रसूती सेवांच्या प्रत्येक पैलूमध्ये डेझी मेच्या मृत्यूपासून शिकण्यासाठी पूर्णपणे वचनबद्ध आहोत. आमच्या कृतींमधून सुरक्षितता, पारदर्शकता आणि सतत सुधारणा करण्यासाठी ट्रस्ट-व्यापक बांधिलकी दिसून येते.’