मेंनिंजायटीसमुळे मरण पावलेल्या पाच वर्षांच्या मुलीच्या कुटुंबाने रुग्णालयातून घरी पाठवल्यानंतर काही तासांनी तिच्या दुःखद निधनाला कामगार मंत्री ‘कॉपी आणि पेस्ट’ प्रतिसाद देतात.

रुग्णालयातून घरी पाठवल्यानंतर काही तासांनंतर मरण पावलेल्या पाच वर्षांच्या मुलीच्या आईने या शोकांतिकेनंतर सरकारच्या ‘कॉपी अँड पेस्ट’ विधानाचा निषेध केला आहे.

27 डिसेंबर 2023 रोजी, लीला मार्सलँडच्या कुटुंबियांना टॅमीसाइड जनरल हॉस्पिटलमधील डॉक्टरांनी सांगितले की, मेनिंजायटीसने काही तासांनंतर तिचे निधन होण्यापूर्वी तिला टॉन्सिलिटिस झाला होता.

या जूनमध्ये एका कोरोनरने आरोग्य सचिवांना पत्र लिहिले वेस स्ट्रीटिंग भविष्यातील मृत्यू प्रतिबंधक अहवाल प्रकाशित केला आहे – जो चौकशी दरम्यान उघडकीस आलेल्या समस्यांपासून पुढील मृत्यू थांबवण्याचा प्रयत्न करण्यासाठी संबंधित अधिकाऱ्यांना पाठविला जातो.

कॉरोनर ख्रिस मॉरिस यांनी मिस्टर स्ट्रीटिंगला सांगितले की टेमसाइड जनरल येथे वापरल्या जाणाऱ्या ‘विविध ॲनालॉग आणि डिजिटल सिस्टम्सच्या मिश्रणात’ ‘महत्वाची क्लिनिकल माहिती’ कशी ‘हरवण्याचा’ धोका घेऊ शकते याबद्दल ‘चिंता’ आहे.

वैद्यकीय माहिती गहाळ झाल्याबद्दलच्या त्याच्या भीतीमध्ये हे समाविष्ट आहे की ‘लीलाच्या तपासणीची कोणतीही वैद्यकीय नोंद अस्तित्वात नाही जी बालरोगशास्त्रातील लोकम रजिस्ट्रारने केली होती ज्यामुळे रुग्णालयातून डिस्चार्ज झाला होता’.

श्री मॉरिस यांनी देशातील उर्वरित रुग्णालयांबद्दल गंभीर चिंता देखील प्रसारित केली जी ‘माहिती संग्रहित करून आणि विखंडित आणि विभक्त मार्गाने सामायिक करून कार्य करणे सुरू ठेवते’.

याचे, असेच घातक परिणाम होऊ शकतात, अशी भीती त्याला वाटत होती.

दुय्यम काळजी राज्यमंत्री, करिन स्मिथ, ज्यांनी NHS मध्ये डेटा आणि तंत्रज्ञानासाठी संक्षिप्त माहिती दिली, त्यांनी गेल्या महिन्यात कोरोनरला प्रतिसाद दिला.

लिला मार्सलँड (चित्र) चे वर्णन ‘आश्चर्यकारक’ आणि ‘आदरणीय’ मुलाचे ‘कोमल आत्मा’ असे केले गेले.

लीलाच्या मृत्यूनंतर, तिची आई रॅचेल (चित्रात मध्यभागी) आणि डॅरेन मार्सलँड, 42, यांनी ‘लीला लाइट’ नावाची धर्मादाय संस्था स्थापन केली.

पण लिलाची आई, रॅचेल मिन्चर्टन म्हणाली की ती या उत्तराने घाबरून गेली आहे.

‘मला प्रतिसादाने खूप राग आला आहे,’ सुश्री मिन्चेर्टन यांनी सांगितले मँचेस्टर संध्याकाळच्या बातम्या.

‘चौकशीच्या वेळी, कॉरोनरने मी लीलाला आत नेले तेव्हा काय झाले याबद्दल चिंता व्यक्त केली.

‘आम्ही A&E मध्ये पाहिले आणि त्या नोट्स इलेक्ट्रॉनिक प्रणालीवर रेकॉर्ड केल्या गेल्या. मग आम्ही बालरोग A&E मध्ये गेलो, जिथे सर्व नोट्स कागदावर नोंदवल्या गेल्या होत्या.

‘मग प्रगत नर्स प्रॅक्टिशनरला मेनिंजायटीसची भीती वाटणारी वैद्यकीय हँडओव्हर शीट कधीही डॉक्टरांना दिली गेली नाही, डॉक्टरांनी ते कधीही पाहिले नाही.

‘तिने जे लिहिले आहे त्याचा टेमसाइड हॉस्पिटलशी काहीही संबंध नाही. जे घडले त्याबद्दल ती बोलते [nationally] 2022 पासून, आणि त्यांनी सिस्टममध्ये किती पैसे टाकले आहेत.

‘सरकार दुय्यम दर्जाचे काम करणार असल्याचे मंत्री म्हणाले [hospital] ट्रस्ट आणि एनएचएस इंग्लंड सुधारणेची क्षेत्रे पाहण्यासाठी, परंतु तेथे काय केले जात आहे याचा ती खरोखर विस्तार करत नाही.’

सुश्री मिन्चेर्टन पुढे म्हणाले: ‘तिने मातृत्व मृत्यूचा उल्लेख केला, जो सध्या सर्व मातृत्व घोटाळ्यांसह खूप चर्चेचा विषय आहे, परंतु बालरोग काळजीबद्दल काहीही नाही.

लीलाच्या कुटुंबीयांनी तिच्या दुःखद मृत्यूबद्दल कामगार मंत्र्यांच्या ‘कॉपी आणि पेस्ट’ प्रतिसादाची निंदा केली आहे.

‘काहीही घडण्यापासून ते कसे रोखणार? भविष्यातील मृत्यूच्या अहवालांच्या प्रतिबंधाचा हा संपूर्ण मुद्दा आहे.

‘तिने त्यातील काही कॉपी पेस्ट केल्यासारखे वाटते.’

या संक्षिप्त पत्रात टेमसाइड जनरलच्या आरोग्य वॉचडॉग तपासणीचा उल्लेख आहे, त्याला अलीकडेच ‘चांगले’ रेटिंग देण्यात आले आहे.

परंतु लीलाच्या देखरेखीखाली हॉस्पिटलमध्ये काय चूक झाली किंवा त्या समस्या कशा सोडवल्या गेल्या हे मंत्री सांगत नाहीत.

प्रतिसाद ‘व्यावसायिकांमध्ये विखंडित आणि विभक्त पद्धतीने संग्रहित आणि सामायिक केलेली माहिती’, ‘ट्रस्टच्या विविध भागांमध्ये कार्यरत असलेल्या ॲनालॉग आणि डिजिटल सिस्टमच्या मिश्रणावर रेकॉर्ड केलेली’ याला संबोधित करते.

‘मी सहमत आहे की आरोग्य आणि काळजी व्यावसायिकांना ते उपचार करत असलेल्या आणि त्यांची काळजी घेत असलेल्या रुग्णांबद्दल डिजिटल माहितीचा एकच स्त्रोत उपलब्ध आहे याची खात्री करणे हे शक्य तितकी सर्वोत्तम काळजी देण्यासाठी अत्यंत महत्त्वाचे आहे,’ मंत्री म्हणाले.

मंत्री म्हणाले की, 2022 पासून, £1.9bn संपूर्ण आरोग्य आणि काळजी प्रणालीमध्ये डिजिटल ट्रान्सफॉर्मेशनमध्ये गुंतवले गेले आहेत, ज्यामध्ये ‘एनएचएस ट्रस्टकडे इलेक्ट्रॉनिक पेशंट रेकॉर्ड (ईपीआर) रोल-आउट करणे आणि ते बदलणे, वाढवणे किंवा ऑप्टिमाइझ करण्यासाठी विद्यमान असलेल्यांना समर्थन देणे’ समाविष्ट आहे.

इलेक्ट्रॉनिक रुग्णांच्या नोंदी सर्व वैद्यकीय नोट्स डिजिटल बनवण्याच्या उद्देशाने आहेत, जेणेकरून रुग्णाची काळजी घेणाऱ्या कोणत्याही कर्मचाऱ्याद्वारे त्यामध्ये प्रवेश करता येईल.

पत्र जोडते: ‘सध्या, 93 टक्के माध्यमिक [hospital] ट्रस्टकडे एक ईपीआर आहे, आम्ही अपेक्षा करतो की मार्च 2026 पर्यंत 96 टक्के ट्रस्टकडे ईपीआर असतील, बाकीचे अनुसरण करतील.’

रॅचेल म्हणाली की तिला वेगवेगळ्या डिजिटल सिस्टीमचा वापर करून वेगवेगळ्या ट्रस्टमधून उद्भवू शकणाऱ्या त्रुटींची भीती वाटते आणि लीलासारख्या रुग्णाला उपचारासाठी वेगळ्या हॉस्पिटल ट्रस्टमध्ये हलवावे लागल्यास इलेक्ट्रॉनिक रेकॉर्ड सहजपणे हस्तांतरित करता येणार नाहीत.

मंत्री म्हणतात की हे एका नवीन सिंगल पेशंट रेकॉर्ड सिस्टमद्वारे कमी केले जाईल जे प्रत्येक रुग्णासाठी सर्व ट्रस्टद्वारे वापरले जाऊ शकते, तीन वर्षांत रोल आउट केले जाईल.

संध्याकाळपर्यंत, लीलाची आई – एक जिल्हा परिचारिका जिने Tameside आणि Glossop इंटिग्रेटेड केअर NHS फाउंडेशन ट्रस्टसाठी काम केले होते – आपल्या मुलीला Tameside हॉस्पिटलमध्ये ट्रस्टच्या A&E मध्ये घेऊन जाणे पुरेसे गंभीर आहे हे माहित होते.

या तरुणाला डोकेदुखी, घसा खवखवणे, हृदयाचे ठोके वाढणे, मान दुखणे आणि मानेची मर्यादित हालचाल, उलट्या होणे, आळस आणि लघवी करता येत नव्हती.

लीला प्रौढ A&E मधून बालरोग A&E कडे पाठवण्यात आली. आई रॅचेलने रुग्णालयातील कर्मचाऱ्यांना मेंनिंजायटीस आहे का असे विचारले.

लिलाच्या आजाराचे हे एक संभाव्य कारण आहे अशी काळजी अनेक परिचारिकांना होती परंतु, अनुभवी बालरोग निबंधक डॉक्टरांनी केलेल्या चाचण्या आणि पुनरावलोकनानंतर, तिला टॉन्सिलिटिसचा त्रास होण्याची शक्यता जास्त होती.

28 डिसेंबर रोजी पहाटे 2 वाजता पाच वर्षांच्या मुलाला टॅमीसाइड हॉस्पिटलमधून अँटीबायोटिक्स आणि घशाच्या स्प्रेसह सोडण्यात आले. सुमारे आठ तासांनंतर, ती तिच्या आईला अंथरुणावर प्रतिसाद देत नसल्याचे आढळून आले.

लीलाच्या प्रकरणाला आरोग्य सचिवांकडून प्रतिसाद न मिळाल्यानेही ती संभ्रमात पडली आहे.

‘मला वेस स्ट्रीटिंगकडून प्रतिसाद मिळण्याची अपेक्षा होती कारण ते आरोग्य सचिवांना पाठवले होते. त्याने ते डेटा मिनिस्टरला दिले, जे मला फारसे समजत नाही,’ ती म्हणाली.

आरोग्य आणि सामाजिक सेवा विभागाच्या प्रवक्त्याने प्रतिक्रिया दिली, ते म्हणाले: ‘लीला यांच्या कुटुंबियांच्या विध्वंसक नुकसानानंतर आमची सहानुभूती आहे.

‘भूतकाळात झालेल्या चुकांची पुनरावृत्ती होणार नाही, यासाठी हे सरकार कटिबद्ध आहे.

‘आमच्या 10 वर्षांच्या आरोग्य योजनेद्वारे, आम्ही एनएचएसला ॲनालॉगपासून डिजिटलकडे नेण्यासाठी तंत्रज्ञानामध्ये £2 बिलियनची गुंतवणूक करत आहोत आणि आरोग्य टीम्समध्ये माहिती अखंडपणे हस्तांतरित केली जाऊ शकते याची खात्री करण्यासाठी इलेक्ट्रॉनिक पेशंट रेकॉर्डच्या रोलआउटसह रुग्णांच्या सुरक्षिततेला प्रोत्साहन देत आहोत.’

जूनच्या सुरूवातीस एका चौकशीनंतर, ज्याने हायड मुलीची टेमसाइड जनरल हॉस्पिटलमध्ये काळजी आणि उपचार तपासले, एका ज्युरीने निष्कर्ष काढला की तिचा मृत्यू टाळता येण्याजोगा होता आणि ‘दुर्लक्षामुळे योगदान दिले’.

‘लीलाला रुग्णालयात दाखल केले असते आणि ट्राय झाल्याच्या पहिल्या तासात ब्रॉड स्पेक्ट्रम अँटीबायोटिक्स दिले असते तर लीलाचा मृत्यू टाळता आला असता,’ ज्युरीने निष्कर्ष काढला.

ग्रेटर मँचेस्टर साउथ एरिया कोरोनरने दोन ‘भविष्यातील मृत्यूचे प्रतिबंध’ अहवाल तयार केले.

कोरोनर ख्रिस मॉरिस यांनी आरोग्य आणि सामाजिक काळजीच्या राज्य सचिवांना सांगितले: ‘न्यायालयाने पुरावे ऐकले की, हॉस्पिटलमध्ये सुमारे 10 तासांच्या कालावधीत, लीलाचा इतिहास आणि घेतलेल्या परीक्षा आणि मूल्यांकनांचे तपशील ट्रस्टच्या विविध भागांमध्ये कार्यरत असलेल्या विविध ॲनालॉग आणि डिजिटल सिस्टमच्या मिश्रणावर रेकॉर्ड केले गेले होते, ज्यामुळे महत्त्वपूर्ण वैद्यकीय माहिती नष्ट होण्याचा धोका होता.

‘मला काळजी वाटते की हे आणि देशातील इतरत्र इतर रुग्णालये, माहिती संग्रहित आणि व्यावसायिकांमध्ये विखंडित आणि विभक्त मार्गाने सामायिक करून कार्य करत आहेत.’

मिस्टर स्ट्रीटिंगला लिहिलेल्या पत्रासोबत, कॉरोनरने टेमसाइड आणि ग्लॉसॉप इंटिग्रेटेड केअर एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्टच्या बॉसनाही पत्र लिहून नॅशनल इन्स्टिट्यूट फॉर हेल्थ अँड केअर एक्सलन्स (NICE) च्या मेंनिंजायटीसच्या मार्गदर्शनाची अंमलबजावणी होत नसल्याची भीती व्यक्त केली आणि लीलाच्या केसमधून गहाळ झालेल्या नोट्स.

अनुपस्थित नोट्समध्ये लीलाला नशिबाने डिस्चार्ज करण्यापूर्वी वरिष्ठ बालरोग निबंधकाने केलेल्या अंतिम पुनरावलोकनाच्या रेकॉर्डचा समावेश आहे.

ट्रस्ट बॉसच्या उद्देशाने कोरोनरच्या प्रतिबंधक अहवालात असे वाचले: ‘मला काळजी वाटते की लिलाच्या तपासणीचे कोणतेही वैद्यकीय रेकॉर्ड अस्तित्वात नाही जे बालरोगशास्त्रातील लोकम रजिस्ट्रारने केले होते ज्यामुळे रुग्णालयातून डिस्चार्ज देण्यात आला होता.

‘या मुख्य पुराव्याच्या अनुपस्थितीमुळे लीलाच्या मृत्यूपासून शक्य ते सर्व शिकण्याची ट्रस्टची क्षमता मर्यादित होते.’

मिस्टर मॉरिस यांनी देखील चिंता व्यक्त केली होती की एका आपत्कालीन औषध सल्लागाराने ज्याने लीलाच्या प्रौढांकडून बालरोग A&E मध्ये हस्तांतरणास मान्यता दिली त्यांनी या न्यायालयाला निवेदन दिले की त्यांनी ‘लीला’ पाहिली आहे आणि ‘दृष्यदृष्ट्या मूल्यांकन केले आहे. [her] किमान’.

चौकशीदरम्यान न्यायालयात पुरावे देण्यासाठी बोलावले असता, सल्लागाराने असे घडले नसल्याचे मान्य केले.

ट्रस्टने माफी मागितली आहे आणि त्यात त्रुटी असल्याचे मान्य केले आहे.

सुश्री मिन्चेर्टन, कोर्टाच्या बाहेर, म्हणाल्या: ‘प्रदान केलेल्या पुराव्याच्या आधारे या निष्कर्षावर आल्याबद्दल मी ज्युरीचे आभार मानू इच्छितो – हा निष्कर्ष मला 17 महिन्यांपासून माहित आहे.

‘दुर्लक्ष’ हा शब्द ऐकून पालकांनी कधीही ऐकले नसावे आणि आता आम्ही आमच्या मुलीचे आयुष्यभर विनाशकारी नुकसान सहन करत आहोत.’