कोरोनरने ‘गोंधळलेल्या’ बचावासाठी रुग्णवाहिका सेवेवर टीका केली जेथे सहा मुलांची आई समुद्रातून खडकात डोके पडल्यानंतर बुडाली

एका कोरोनरने आज ‘गोंधळलेल्या’ बचाव मोहिमेच्या अध्यक्षतेसाठी रुग्णवाहिका सेवेवर टीका केली आहे ज्यामुळे समुद्राच्या संरक्षण खडकांमध्ये भरती आल्याने उलट्या खाली अडकलेल्या सहा मुलांच्या आईचा मृत्यू झाला.

Saffron Cole-Nottage, 32, जेव्हा ती तिच्या मुलीसोबत तिचा कुत्रा फिरत होती लोवेस्टोफ्ट, सफोक येथील एका निसरड्या काँक्रीटच्या पायवाटेवर तिचा पाय गमावला आणि सर्वात आधी ती काठावर कोसळली.

एका वाटसरूने मदतीसाठी 999 वर फोन केल्यानंतर, रुग्णवाहिका सेवा ऑपरेटर सात मिनिटांपर्यंत भरती वेगाने येत आहे हे स्थापित करण्यात अयशस्वी ठरले, चौकशीत ऐकले आहे.

गेल्या वर्षी 2 फेब्रुवारी रोजी संध्याकाळी 7.52 वाजता सुरू झालेल्या कॉलला केवळ 13 मिनिटांतच सफोल्क फायर आणि रेस्क्यू यांच्याशी संपर्क साधण्यात आला होता.

घटनास्थळी पोहोचणारा पहिला आणीबाणीचा प्रतिसादकर्ता असलेल्या पॅरामेडिकने नंतर प्रोटोकॉलकडे दुर्लक्ष केल्याचे सांगितले जाते जे हे स्पष्ट करतात की आगमनानंतर 30 मिनिटांपर्यंत बचाव आणि पुनरुत्थान करण्याचा प्रयत्न केला पाहिजे.

दोन आठवड्यांच्या चौकशीत हे देखील ऐकले आहे की घटनास्थळी संवादाचा अभाव कसा होता आणि पॅरामेडिक्स आणि कोस्टगार्डच्या सदस्यांनी सुश्री कोल-नोटेजच्या मदतीला जाण्यास नकार दिला कारण त्यांच्याकडे वैयक्तिक संरक्षणात्मक उपकरणे नाहीत.

999 कॉलला ईस्ट ऑफ इंग्लंड रुग्णवाहिका सेवा कॉल हँडलरने सेट प्रश्नांचे पालन करणे देखील अडथळा आणले होते, सुनावणीला सांगण्यात आले होते, तर घटनास्थळावरील पहिल्या पॅरामेडिकला नियंत्रण कक्षाकडून अधिक समर्थन मिळायला हवे होते.

आज झालेल्या सुनावणीत जेथे त्याने एक कथात्मक निष्कर्ष नोंदवला, कोरोनर डॅरेन स्टीवर्टने चिंता व्यक्त केली की कॉल हँडलरने सुश्री कोल-नोटेजला खडकांवरून खेचून वाचवण्याचा प्रयत्न थांबवण्यास सांगितले.

सॅफ्रॉन कोल-नोटेज, 32, लोवेस्टॉफ्ट, सफोक येथे समुद्राच्या संरक्षण खडकात डोक्यावरून पडल्याने बुडाले.

ते म्हणाले की सुश्री कोल-नोटेज यांचा बुडून मृत्यू झाला जो अपघाती परिस्थितीमुळे झाला आहे.

ईस्ट ऑफ इंग्लंड रुग्णवाहिका सेवेने ‘अग्निशमन सेवेशी तात्काळ संपर्क साधला नाही’ याचे वर्णन करताना, ते पुढे म्हणाले: ‘सफोल्क फायर अँड रेस्क्यू सेवेला घटनेबद्दल ताबडतोब सतर्क केले गेले असते … हे शक्य आहे की केशर लवकर खडकांमधून बाहेर काढले गेले असते आणि ते वाचले असते.

तथापि, ती वाचली असती अशी ‘संभाव्यता’ नाही असेही तो म्हणाला.

सुश्री कोल-नॉटेजच्या अनिश्चित परिस्थितीला गोंधळलेला प्रतिसाद संध्याकाळी 7.52 वाजता सुरू झाला, जेव्हा दोन मित्रांसह बाहेर असताना नाटकात अडखळणाऱ्या एका किशोरवयीन मुलीने 999 वर कॉल केला.

तिचा कॉल ईस्ट ऑफ इंग्लंड ॲम्ब्युलन्स सेवेला करण्यात आला आणि एनएचएस इमर्जन्सी कॉल हँडलर डॅनियल जॉय यांनी हाताळला, घटनेचे अचूक स्थान मिळविण्यासाठी चार मिनिटे लागली.

भरती किती वेगाने येत आहे हे तपासण्यातही तो अयशस्वी ठरला आणि त्याला ‘फसणे’ म्हणून वर्गीकृत केले.

कॉल हँडलर टीम लीडर क्रिस्टोफर स्ट्रट यांनी चौकशीला सांगितले की जेव्हा श्री जॉयने त्याला ‘माहिती वाढवली’ तेव्हा त्यांनी ‘तत्परतेची खरी जाणीव दिली नाही’.

त्याने हे देखील कबूल केले की सुश्री कोल-नोटेजचे डोके अडकल्याचे समजल्यानंतर काही सेकंदातच सफोक फायर अँड रेस्क्यू सर्व्हिसला रुग्णवाहिका सेवेशी संपर्क साधायला हवा होता.

सहा मुलांची आई गेल्या वर्षी २ फेब्रुवारीला तिच्या मुलीसोबत कुत्र्याला फिरायला गेली होती

मिस्टर स्ट्रुट यांनी ऑपरेटरद्वारे वापरल्या जाणाऱ्या संगणक प्रणालीवर अल्गोरिदमचा खुलासा केला म्हणजे त्यांना स्वतःचे प्रश्न विचारण्यापूर्वी त्यांना कठोर प्रश्नांचे पालन करावे लागले – अशी परिस्थिती कोरोनरने ‘किंवा क्लंकी’ म्हणून टीका केली ज्यामुळे ‘गोंधळलेल्या प्रतिसादात’ भर पडली.

फक्त संध्याकाळी 7.59 वाजता – कॉलला सात मिनिटे – जेव्हा मुलीने सुश्री कोल-नोटेजचे डोके पाण्यात गेल्याची माहिती दिली तेव्हा आणीबाणीची पातळी स्पष्ट झाली.

संभाषणाच्या त्रासदायक रेकॉर्डिंगने वाढत्या चिडलेल्या मुलीला पकडले: ‘किती दिवस चालणार आहे कारण मला वाटते की ती मरणार आहे.’

बारा मिनिटांत, ती पुढे म्हणाली: ‘मला वाटते की ती मेली आहे म्हणून ते लवकर येऊ शकतात का?’

सुमारे दहा मैल दूर असलेल्या बेकल्स येथून दोन व्यक्तींचा रुग्णवाहिका क्रू संध्याकाळी 7.57 वाजता पाठवण्यात आला होता, परंतु शेवटी धोक्याची स्थिती सुश्री कोल-नोटेज स्पष्ट झाल्यावर रात्री 8.02 वाजता एक जलद प्रतिसाद रुग्णवाहिका पाठवण्यात आली.

रात्री 8.05 वाजता रुग्णवाहिका सेवेने सफोल्क फायर अँड रेस्क्यूशी संपर्क साधला आणि कोणीतरी पाण्यात बुडल्याचे नमूद केले परंतु आकस्मिकपणे विचारले: ‘आम्ही कोस्टगार्डच्या मार्गावर आहोत आणि तुम्हालाही यायचे आहे का?’

अग्निशमन सेवा नियमितपणे बचावासाठी समुद्रात जात नसल्यामुळे, त्यांनी रात्री 8.06 वाजता डोव्हर मेरीटाईम रेस्क्यू को-ऑर्डिनेशन सेंटरशी संपर्क साधला आणि नंतर 8.09 वाजता कोस्टगार्ड रेस्क्यू मुख्यालयाशी संपर्क साधला, त्यांनी त्यांना सांगितले की त्यांची गरज आहे.

एका मिनिटानंतर, पॅरामेडिक कॉलीन गिब्सन बोर्डावर असलेल्या समुद्राच्या समोर रुग्णवाहिका जलद प्रतिसाद वाहन पोहोचले.

चौकशीत ऐकले आहे की 999 कॉलनंतर एक ‘गोंधळ’ ऑपरेशन कसे झाले

सुश्री कोल-नोटेज घटनेच्या रात्री मद्यपान करत होत्या, चौकशीत ऐकले

तिने चौकशीला सांगितले की तिच्या प्रशिक्षणात एखाद्याला पाण्यात गेल्यानंतर वाचवण्यासाठी 30 मिनिटांच्या खिडकीबद्दल शिकणे समाविष्ट होते.

पण तिने निर्णय घेतला की ती ‘आता बचाव करू शकत नाही… 20 मिनिटे पाण्यात बुडाली आहे’.

चौकशी वकील ब्रिजेट डोलन केसी यांनी विचारले असता तिने कोस्टगार्ड किंवा पोलिसांना का कळवले नाही की अद्याप महत्त्वपूर्ण विंडोमध्ये आणखी दहा मिनिटे शिल्लक आहेत, ती म्हणाली: ‘मला माहित नाही.’

पोलिस बॉडीकॅम फुटेजमध्ये एक पोलिस अधिकारी दिसला जो तिला सुश्री कोल-नोटेजला वाचवता येईल का असे विचारल्यानंतर लगेच आला आणि तिने त्यांना सांगितले: ‘नाही.’

तज्ज्ञ साक्षीदार प्रोफेसर रिचर्ड ल्योन, एक आपत्कालीन औषध सल्लागार, सुनावणीला सांगितले की बचावाचे ‘घड्याळ’ सुश्री गिब्सन आल्यापासूनच सुरू व्हायला हवे होते, कारण जवळच्या व्यक्तीची माहिती अविश्वसनीय असू शकते.

पुनरुत्थानासह पूर्ण पुनर्प्राप्ती पाच मिनिटांत अपेक्षित आहे, तर जगणे – ऑक्सिजन उपासमारीने मेंदूचे नुकसान होण्याची शक्यता असली तरीही – त्यापलीकडे विस्तारित आहे.

दुसरे तज्ञ, मॅथ्यू इंग्लंड, एक पॅरामेडिक जे होम ऑफिसला एकत्रित आणीबाणी सेवा प्रतिसादांबद्दल सल्ला देणाऱ्या गटावर बसले आहेत, सुश्री गिब्सन म्हणाले – जी 2018 मध्ये रुग्णवाहिका सेवेत सामील झाली होती आणि चार पाण्याच्या घटनांमध्ये सहभागी झाल्या होत्या – त्यांनी प्रथम प्रतिसादकर्ता म्हणून दृश्यावर नियंत्रण ठेवायला हवे होते.

तिने कोस्टगार्ड अधिकारी, पोलिस आणि अग्निशमन दलाच्या जवानांशी देखील संवाद साधला असावा परंतु ऑपरेशन ‘अतिशय समन्वित वाटले नाही’.

त्यांच्या निधनानंतर दुःखद आईला पुष्पहार अर्पण करण्यात आला

‘मला एजन्सींमधील गोंधळ किंवा ब्रीफिंगचा कोणताही पुरावा दिसला नाही,’ त्याने चौकशीला सांगितले.

गोंधळात, अग्निशामकांना हे माहित नव्हते की ऑपरेशनला शरीर पुनर्प्राप्ती म्हटले गेले होते आणि रात्री 8.30 वाजता CPR सुरू होण्यापूर्वी एका मिनिटात खडकांमधून सुश्री कोल-नोटेज पुनर्प्राप्त केले.

जेव्हा पॅरामेडिक्सने तिचा मृतदेह ठेवला तेथे जीवरक्षक उपकरणे आणण्यास नकार दिला तेव्हा एका अग्निशामकाने त्यांना शपथ दिली.

सफोक फायर सर्व्हिसचे वॉच मॅनेजर रिचर्ड लार्क यांनी सज्जतेचा अभाव पुढे उघड केला, ज्यांनी सांगितले की रुग्णवाहिका कर्मचारी खडकांवर गेले नाहीत कारण त्यांच्याकडे वैयक्तिक संरक्षणात्मक उपकरणे (पीपीई) नाहीत.

कोस्टगार्डच्या दोन सदस्यांनाही घटनास्थळी ओव्हरऑलमध्ये पाठवण्यात आले होते आणि पीपीई नाही, असेही ते म्हणाले.

सुश्री कोल-नॉटेजचे पुनरुत्थान करण्याचे प्रयत्न – ज्यांचे पाय अजूनही उबदार वाटत होते, मिस्टर लार्कच्या म्हणण्यानुसार, ज्यांनी जोडले की ती खडकांमधील संभाव्य अंतरामुळे उघडपणे पाण्यात बुडल्यानंतर तिला श्वास घेणे शक्य झाले असावे – रात्री 8.44 वाजता थांबविण्यात आले.

पॅरामेडिक बिली सीमन, कोण मिस गिब्सन नंतर आलेएका ‘असंधित’ ऑपरेशनचे वर्णन केले ज्यामध्ये प्रतिसादकर्त्यांनी प्रभावीपणे ‘विंगड इट’ केले.

त्याने उघड केले की तो याआधी कधीही बुडण्याच्या घटनेत गेला नव्हता आणि त्याला वार्षिक प्रशिक्षण घ्यायचे होते ‘पण ते नेहमीच दिले जात नाही’.

गृह कार्यालयाचे सल्लागार मिस्टर इंग्लंड यांनी देखील प्रणालीगत अपयशाचा संदर्भ दिला, सुश्री गिब्सन यांना ‘अधिक समर्थन… नियंत्रण कक्ष तयार’ असायला हवे होते.

सुरुवातीच्या 999 कॉलचा संदर्भ देत, जिथे त्रुटींचा कॅटलॉग सुरू झाला, कोरोनरने टिपणी केली की ‘फसलेले’, ‘जॅम्ड’ आणि ‘अडकलेले’ हे सर्व शब्द किशोरने चार मिनिटांत नमूद केले होते.

तो पुढे म्हणाला: ‘तुम्हाला रॉकेट सायंटिस्ट असण्याची गरज नाही हे समजण्यासाठी एकच क्रू त्याबद्दल फार काही करू शकणार नाही.’

सुश्री कोल-नॉटेज यांनी घटनेच्या दिवशी मद्यपान केले होते आणि ते ड्रिंक-ड्राइव्ह मर्यादेच्या जवळपास तिप्पट होते, चौकशीत ऐकले.

प्रोफेसर लिओन म्हणाले की यामुळे तिला ‘अडखळण्याची अधिक शक्यता’ निर्माण झाली असावी आणि ‘स्वतःला बाहेर ढकलण्याची तिची क्षमता देखील बिघडली असती’.

परंतु सुश्री कोल-नॉटेज यांच्या कुटुंबाचे प्रतिनिधित्व करणाऱ्या सबा नक्शबंदी केसी यांनी खडक ‘गुळगुळीत’ असल्याचे निदर्शनास आणल्यानंतर अल्कोहोलचे प्रमाण ‘अप्रासंगिक’ असू शकते हे त्यांनी मान्य केले. [meaning] असे कोणतेही साधन नव्हते ज्याद्वारे तिने स्वतःला बाहेर काढता आले असते’.

कोरोनरने क्लिनर म्हणून काम करणाऱ्या सुश्री कोल-नोटेजचे वर्णन ‘आपल्या मुलांसाठी पूर्णपणे समर्पित प्रेमळ आई’ असे केले.

सुनावणी सुरू आहे.