प्रसूतीनंतर जगू न शकलेल्या किमान 55 बाळांना चांगल्या काळजीने वाचवता आले असते, नवीन NHS मॅटर्निटी युनिट घोटाळ्याच्या तपासात आढळून आले आहे

कमीत कमी 55 बाळांचा मृत्यू चांगल्या प्रसूती काळजीमुळे टाळता आला असता, घोटाळ्याचा फटका बसलेल्या तपासात NHS विश्वास सापडला आहे.

2019 आणि 2023 या पाच वर्षांच्या कालावधीतील प्रकरणांमध्ये, युनिव्हर्सिटी हॉस्पिटल्स ससेक्स NHS फाउंडेशन ट्रस्ट (UH ससेक्स) ने सांगितले की भिन्न उपचार ‘शक्य’ किंवा ‘शक्यता’ मुळे चांगले परिणाम मिळू शकतात.

दरम्यान, 2021 आणि 2022 मधील नऊ मृत जन्मांच्या पुनरावलोकनात बाळांना वाचवण्याच्या संधी गमावल्या गेल्या आहेत.

क्लिनिकल निष्काळजीपणाच्या पेमेंटचे विश्लेषण देखील दर्शविते की ट्रस्टने 2021 आणि 2025 दरम्यान प्रसूती त्रुटींसाठी £ 103.8 दशलक्ष दिले.

यामध्ये 2024/25 मध्ये बाहेर पडलेल्या £34.3 दशलक्षचा समावेश आहे, ही त्या वर्षीची इंग्लंडमधील सर्वाधिक रक्कम आहे.

आरोग्य सचिवांनंतर खुलासा झाला आहे वेस स्ट्रीटिंग गेल्या जूनमध्ये यूएच ससेक्स येथे प्रसूती काळजीसाठी स्वतंत्र तपासणीची घोषणा केली.

हे पुनरावलोकन क्लिनिकमध्ये केवळ नऊ प्रकरणांची तपासणी करण्यासाठी सेट केले गेले होते परंतु त्यानंतर ते फेलिक्स नावाच्या दोन बाळांसह 15 कुटुंबांमध्ये विस्तारित केले गेले आहे.

चित्र: ट्रस्टच्या खराब काळजीमुळे 2022 मध्ये आपली मुलगी अबीगेल गमावणारी केटी फॉलर

चित्र: रॉबर्ट मिलर आणि केटी फॉलर ज्यांची मुलगी अबीगेल, रॉयल ससेक्स काउंटी हॉस्पिटलमध्ये जन्मल्यानंतर दोन दिवसांनी मरण पावली

स्वतंत्र तपासात असे दिसून आले आहे की सुईणी फक्त सुश्री फॉलरशी फोनवर बोलल्या होत्या आणि तिला मूल्यांकनासाठी आणण्याच्या दोनदा संधी गमावल्या होत्या.

ने संयुक्त तपास केला बीबीसी आणि न्यू स्टेट्समनने आता आणखी किमान आठ कुटुंबे ओळखली आहेत ज्यांना ट्रस्टच्या प्रसूती सेवांबद्दल गंभीर चिंता आहे.

उध्वस्त मातांनी यूएच ससेक्सच्या देखरेखीखाली असताना त्यांच्या बाळांच्या मृत्यूचा सामना करण्याबद्दल बोलले आहे.

2022 मध्ये आपली मुलगी अबीगेल गमावलेली केटी फॉलर म्हणाली: ‘काहीही केले जाऊ शकले नसते हे लोकांना पटवून देण्याचे ट्रस्ट चांगले काम करते.

‘मला वाटते की अशी काही प्रकरणे असतील जिथे पालकांना हे समजत नसेल की त्यांच्या मुलाला वाचवता आले असते.’

सुश्री फॉलर आता ट्रुथ फॉर अवर बेबीज, यूएच ससेक्स येथे मानकांबद्दल चिंतित असलेल्या शोकग्रस्त पालकांनी स्थापन केलेला गट समन्वयित करते.

तिची मुलगी अबीगेल ह्रदयविकाराच्या झटक्याने हॉस्पिटलच्या रिसेप्शन भागात आपत्कालीन सी-सेक्शनद्वारे जन्माला आल्यानंतर 48 तासांनी मरण पावली.

स्वतंत्र तपासात असे दिसून आले की सुईणींनी फक्त सुश्री फॉलरशी फोनवर बोलले आणि तिला मूल्यांकनासाठी आणण्याची दोनदा संधी गमावली.

तिची प्रकृती बिघडल्यावर आपत्कालीन रुग्णवाहिका कॉल करण्यातही ते अयशस्वी झाले.

नोव्हेंबर 2023 मध्ये केलेल्या चौकशीत दुःखदपणे असे आढळून आले की जर सुश्री फॉलर लवकर रुग्णालयात गेली असती तर अबीगेल वाचली असती.

21 जानेवारी 2022 रोजी रॉयल ससेक्स काउंटी हॉस्पिटल, ब्राइटन येथील प्रसूती युनिटला या जोडप्याने चार वेळा फोन केला होता. दोन कॉलमध्ये रक्त कमी झाल्याची नोंद झाली.

पण संध्याकाळी ७ वाजता चौथा कॉल होईपर्यंत त्यांना घरीच राहण्यास सांगण्यात आले. त्या वेळी, मिस्टर मिलर म्हणाले की त्यांची पत्नी निळे ओठांनी फिकट झाली आहे आणि श्वास घेण्यास त्रास देत आहे.

नोव्हेंबर 2023 मध्ये केलेल्या चौकशीत असे आढळून आले की जर सुश्री फॉलर लवकर हॉस्पिटलमध्ये गेले असते तर अबीगेल वाचली असती. चित्र: अबीगेलचे वडील रॉबर्ट मिलर

हेवर्ड्स हीथ, वेस्ट ससेक्समधील प्रिन्सेस रॉयल हॉस्पिटल

पण सुईणी म्हणाल्या की हा कदाचित पॅनिक अटॅक आहे आणि त्यांनी जोडप्याला हॉस्पिटलमध्ये जाण्यास सांगितले.

खरं तर, सुश्री फॉलरला गर्भाशयाच्या फाटण्यामुळे मोठ्या प्रमाणात अंतर्गत रक्तस्त्राव झाला होता (गर्भातून अश्रू येण्याची दुर्मिळ गुंतागुंत). त्यांची टॅक्सी हॉस्पिटलमध्ये येताच रक्त कमी झाल्याने तिचे हृदय थांबले.

सुश्री फॉलरवर आपत्कालीन शस्त्रक्रिया करण्यासाठी डॉक्टरांनी धाव घेतली आणि अबीगेलला स्थिर करण्याचा प्रयत्न करण्यासाठी दोन खुर्च्यांवर पुनरुत्थान क्षेत्र तयार केले.

सुश्री फॉलर दोन दिवस कोमात राहिल्यानंतर वाचली आणि तिच्या मुलीला भेटू शकली पण त्या दिवशी नंतर अबीगेल तिच्या पालकांच्या हातात मरण पावली.

हेवर्ड्स हेथ येथील प्रिन्सेस रॉयल हॉस्पिटलमध्ये जन्मल्यानंतर बेथ कूपरने तिचे बाळ फेलिक्स गमावले, ट्रस्ट चालवणाऱ्या चार रुग्णालयांपैकी एक.

तिने सांगितले की त्याच्या जन्माच्या आठवडाभरात, तिच्या बाळाच्या हालचाली कमी झाल्याची तक्रार करून ती सलग तीन दिवस हॉस्पिटलमध्ये गेली.

सुश्री कूपर म्हणाल्या की काहीतरी बरोबर नाही हे तिच्यासाठी ‘खरोखर स्पष्ट होते’ पण तिला कर्मचाऱ्यांनी काढून टाकले.

‘मला वाटते की मला स्टाफमध्ये आढळलेली सर्वात सामान्य थीम होती ‘हे तुझे पहिले बाळ आहे का? अरे, तू फक्त चिंताग्रस्त आहेस,” तिने दावा केला.

दुःखाची गोष्ट म्हणजे, ती चौथ्यांदा हॉस्पिटलमध्ये गेली तेव्हा डॉक्टरांना फेलिक्सच्या हृदयाचे ठोके सापडले नाहीत आणि तिला सांगण्यात आले की त्याचा मृत्यू झाला आहे.

आई रॉबिन डेव्हिसने यूएच ससेक्स 2021 द्वारे चालवल्या जाणाऱ्या एका हॉस्पिटलमध्ये तिचे बाळ ओरलँडो गमावले – आणि चौकशीत ‘दुर्लक्ष’ झाल्याचे निष्कर्ष उघड झाले.

दरम्यान, दुसरी आई, सोफी हार्टले, म्हणाली की तिने एक गडद पदार्थ सोडल्यानंतर तिने तिचे मूल गमावले, जे तिला मेकोनियम, बाळाचे पहिले मल असे वाटले.

यामुळे जन्मापूर्वी श्वास घेण्यास त्रास होण्याचा धोका असतो.

सुश्री हार्टलेचा दावा आहे की फोनवर कोणाशी संपर्क साधण्यापूर्वी तिला प्रिन्सेस रॉयल हॉस्पिटलला ‘किमान 30 वेळा’ कॉल करण्यास भाग पाडले गेले.

आणि जेव्हा ती तपासणीसाठी गेली तेव्हा तिने सांगितले की तिच्या बाळाचे निरीक्षण केले गेले नाही आणि तिला घरी पाठवण्यात आले.

सुश्री हार्टले नंतर सकाळी 7 वाजता हॉस्पिटलमध्ये जाण्यापूर्वी दुसऱ्या दिवशी पहाटे 2.30 च्या सुमारास प्रसूतीमध्ये गेले.

कर्मचाऱ्यांनी तिच्या बाळाच्या हृदयाचे ठोके शोधण्यासाठी धडपड केली आणि अनेक विलंबानंतर त्याची प्रसूती आपत्कालीन सी-सेक्शनद्वारे झाली.

बाळाला, ज्याला फेलिक्स देखील म्हणतात, श्वास घेत नव्हता आणि दुसऱ्या दिवशी त्याचा मृत्यू झाला.

UH ससेक्स 2021 द्वारे चालवल्या जाणाऱ्या एका हॉस्पिटलमध्ये आई रॉबिन डेव्हिसने तिचे बाळ ऑर्लँडो देखील गमावले – आणि चौकशीत ‘दुर्लक्ष’ झाल्याचे निष्कर्ष समोर आले.

प्रसूती कर्मचाऱ्यांना हे समजू शकले नाही की ऑर्लँडोचा वर्थिंग हॉस्पिटलमध्ये मृत्यू झाला जेव्हा प्रसूतीदरम्यान त्याच्या आईला हायपोनेट्रेमिया – एक दुर्मिळ द्रव असंतुलन – विकसित झाला होता.

चौकशीत असे आढळून आले की सप्टेंबर 2021 मध्ये त्यांचा मृत्यू ‘दुर्लक्षामुळे’ झाला होता.

यूएच ससेक्सच्या प्रवक्त्याने सांगितले की, गेल्या तीन वर्षातील मृत्यू दर ‘राष्ट्रीय दरांपेक्षा लक्षणीय खाली’ आहेत.

‘सर्वात सुरक्षित शक्य प्रसूती सेवा प्रदान करणे’ हे त्याचे उद्दिष्ट असल्याचे त्यात जोडले गेले.

युनिव्हर्सिटी हॉस्पिटल्स ससेक्स एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्टचे मुख्य कार्यकारी डॉ. अँडी हिप्स म्हणाले: “मुलाला गमावल्याचे दुःख कोणत्याही शब्दात व्यक्त करता येत नाही. या अकल्पनीय नुकसानाचा अनुभव घेतलेल्या प्रत्येक कुटुंबाला, मी थेट सांगू इच्छितो: आम्हाला नेहमी गोष्टी बरोबर मिळत नाहीत.

‘मुख्य कार्यकारी म्हणून, मी याची जबाबदारी घेतो आणि आमच्या देखरेखीखाली असताना तुम्हाला झालेल्या वेदना आणि त्रासाबद्दल मला मनापासून खेद वाटतो.

‘आमचा उद्देश सोपा आहे: शक्य तितक्या सुरक्षित मातृत्व काळजी प्रदान करणे. हे करण्यासाठी, आम्ही महिला आणि कुटुंबांचे ऐकले पाहिजे, काळजी कमी पडलेल्या क्षणांपासून शिकले पाहिजे आणि अर्थपूर्ण सुधारणा करण्यासाठी आमच्या कर्मचाऱ्यांना समर्थन दिले पाहिजे.

2021-2022 मध्ये, काय होत आहे हे समजून घेण्यासाठी आम्ही अनेक नवजात मृत्यूंचा तपशीलवार तपास केला. आम्ही कुटुंबांना उत्तरे देण्यासाठी, शिकण्यासाठी आणि बदल करण्यासाठी लगेच कार्य केले.

‘तेव्हापासून, आम्ही आमच्या प्रसूती सेवा अनेक महत्त्वाच्या मार्गांनी मजबूत केल्या आहेत. आम्ही आमच्या चार प्रसूती युनिट्समध्ये 40 अतिरिक्त सुईणांची भरती केली आहे, ज्यामुळे आम्हाला पूर्ण कर्मचारी आहेत.

‘आम्ही नियोजित सिझेरियन प्रसूतीसाठी थिएटरची क्षमता वाढवली आहे. आणि आम्ही एक समर्पित टेलिफोन ट्रायज सेवा सुरू केली आहे, ज्यामध्ये अत्यंत अनुभवी मिडवाइफ आहेत ज्यांचा एकमात्र फोकस महिलांनी रुग्णालयात कधी यावे याबद्दल सुरक्षित, वेळेवर निर्णय घेणे आहे.

‘या बदलांमुळे फरक पडत आहे. आम्ही एकत्रितपणे केलेल्या प्रगतीचा आणि कुटुंबांकडून आम्हाला मिळालेल्या सकारात्मक प्रतिसादाचा आमच्या संघांना अभिमान आहे.

‘परंतु आम्हाला हे देखील माहित आहे की कोणतीही सुधारणा ही कुटुंबे जी दुःखे जगत आहेत ती पुसून टाकू शकत नाहीत. आम्ही ओळखतो की नेहमीच बरेच काही करायचे असते.

‘आम्ही राष्ट्रीय मातृत्व आणि नवजात शिशु तपासणीद्वारे बॅरोनेस अमोसने आणलेल्या छाननीचे स्वागत करतो आणि आम्हाला आशा आहे की वैयक्तिक प्रकरणांचे स्वतंत्र पुनरावलोकन उत्तरे प्रदान करण्यात आणि आणखी सुधारणा करण्यास मदत करेल.’