एनएचएसने घरच्या जन्मादरम्यान बाळाच्या आयुष्याशी ‘रशियन रूले’ खेळल्याचा आरोप केला कारण कोरोनरने तिचा मृत्यू टाळता येण्यासारखा होता

घरच्या कुशीत जन्मलेल्या बाळाचा मृत्यू झालेल्या मुलीच्या वडिलांनी आज आरोप केला NHS तिच्या आयुष्याशी ‘रशियन रूले’ खेळताना.

थॉमस गिलिब्रँड, 34, म्हणाले की त्यांची नवजात मुलगी, पिप्पाचा मृत्यू ‘प्रतिबंधित’ होता आणि त्यांच्या स्थानिक रुग्णालयात होम प्रसूती सेवेमध्ये अपयशी झाल्यामुळे तिला त्याच्याकडून आणि त्याची पत्नी व्हिक्टोरिया, 33, यांच्याकडून ‘घेतले’ गेले.

चेशायर कोरोनरच्या कोर्टाने ऐकले की बँक हॉलिडे वीकेंडमध्ये स्टाफची कमतरता म्हणजे ड्युटीवर पुरेशा सुईणी नाहीत आणि त्या जोडप्याच्या घरी आलेल्या त्या अननुभवी होत्या आणि प्रसूती झाल्या, सरासरी, दर वर्षी फक्त तीन बाळे.

ते पिप्पाच्या हृदयाच्या गतीचे योग्यरित्या निरीक्षण करण्यात अयशस्वी झाले कारण ते कर्मचारी आणि आयटी समस्यांमुळे विचलित झाले होते, ज्यामुळे रुग्णवाहिका बोलावण्यात उशीर झाला, चौकशीत सांगण्यात आले.

मिसेस गिलिब्रँड वॉरिंग्टन हॉस्पिटलमध्ये पोहोचल्या आणि पिप्पाची प्रसूती झाली तोपर्यंत खूप उशीर झाला होता.

तिला ऑक्सिजनपासून वंचित ठेवण्यात आले होते आणि अवघ्या 12 दिवसांच्या वयाच्या मेंदूला झालेल्या गंभीर दुखापतीमुळे तिचा मृत्यू झाला.

पिप्पाचा मृत्यू टाळता येण्याजोगा असल्याचा निर्णय कॉरोनरने सांगितल्यानंतर, मिस्टर गिलिब्रँड, फार्मास्युटिकल तंत्रज्ञ म्हणाले: ‘ट्रस्टने माता आणि बाळांच्या निष्पाप जीवनाशी रशियन रूले खेळल्यासारखे दिसते.

‘दुःखाची गोष्ट म्हणजे गोळी झाडणारे आम्हीच कुटुंब आहोत. पिप्पाचा मृत्यू स्पष्टपणे टाळता येण्याजोगा होता. ती व्यर्थ मरत नाही हे तिच्या वारशासाठी अत्यावश्यक आहे.

‘हे पुन्हा होऊ नये म्हणून बदल करावे लागतील.’

मिस्टर आणि मिसेस गिलीब्रँड त्यांच्या नवजात मुलगी पिप्पासोबत. तिचा मृत्यू ‘टाळण्यायोग्य’ होता, असे एका कोरोनरने निर्णय दिला आहे

या जोडप्याचे पहिले अपत्य असलेल्या बाळाचा ऑक्सिजनच्या उपासमारीने मृत्यू झाला.

चेशायर कोरोनर कोर्टात झालेल्या सुनावणीनंतर श्री आणि श्रीमती गिलीब्रँड (उजवीकडे) JMW सॉलिसिटरच्या त्यांच्या वकील रेबेका काहिल (डावीकडे) सोबत बोलले

त्यांची पत्नी, सार्वजनिक आरोग्य सराव व्यवस्थापक, पुढे म्हणाली: ‘बाळ गमावणे ही सर्वात वाईट गोष्ट आहे ज्यातून कोणीही जाऊ शकत नाही, परंतु नंतर ते नुकसान टाळता येण्यासारखे आहे हे शोधण्यासाठी, मार्गात अपयश आणि संधी गमावल्या गेल्या आहेत, यामुळे आमचे आयुष्य पूर्णपणे उद्ध्वस्त झाले आहे.’

चेशायरच्या वरिष्ठ कोरोनर व्हिक्टोरिया डेव्हिस यांनी सांगितले की, घरी जन्माबाबत राष्ट्रीय मार्गदर्शनाचा अभाव बाळांचे जीव धोक्यात घालत असल्याची चेतावणी देण्यासाठी ती आरोग्य सचिवांना पत्र लिहित आहे.

ती म्हणाली की पिप्पाचा मृत्यू ग्रेटर मँचेस्टरच्या जवळच्या प्रेस्टविचमध्ये, अशाच विस्कळीत घरी जन्मानंतर दुसऱ्या आई आणि बाळाच्या, जेनिफर आणि ऍग्नेस काहिलच्या मृत्यूनंतर तीन महिन्यांनंतर झाला.

जरी त्यांच्या चौकशीचे अध्यक्ष असलेल्या कोरोनरने नोव्हेंबरमध्ये राष्ट्रीय मार्गदर्शनाच्या अभावावर प्रकाश टाकत वेस स्ट्रीटिंगला पत्र लिहिले, तरी सुश्री डेव्हिस म्हणाले की काहीही केले गेले नाही.

ती म्हणाली की तिला ‘समस्येचे निराकरण झाले आहे याची खात्री नाही’ आणि ती NHS इंग्लंड आणि नॅशनल इन्स्टिट्यूट ऑफ क्लिनिकल एक्सलन्स (NICE) सह आरोग्य आणि सामाजिक काळजी विभागाला पुन्हा पत्र लिहित आहे, जर घरी जन्माबाबत मार्गदर्शन तातडीने केले गेले नाही तर आणखी माता आणि बाळ मृत्यू होतील.

रविवारी 25 ऑगस्ट 2024 च्या पहाटे मिसेस गिलीब्रँड यांना प्रसूती झाल्याचं कोर्टाने ऐकलं आणि सकाळी 5.30 च्या सुमारास श्री गिलीब्रँड यांनी वॉरिंग्टन आणि हॅल्टन टीचिंग हॉस्पिटल्स NHS फाउंडेशन ट्रस्टच्या लेबर वॉर्डशी संपर्क साधून त्यांचे बाळ येत असल्याचे सांगितले.

त्याला सांगण्यात आले की होम बर्थ टीम आधीच दुसऱ्या जन्मात व्यस्त आहे आणि जेव्हा ते आगमन पूर्ण करतील तेव्हा एक दाई त्यांच्याकडे येईल.

लेबर वॉर्डने होमबर्थ टीमशी संपर्क साधला आणि त्यांना मिसेस गिलीब्रँडला तिची काळजी घेण्यासाठी कॉल करण्यास सांगितले, परंतु फोन कॉल केला गेला नाही.

जून 2023 मध्ये लग्न केलेले हे जोडपे, त्यांच्या पहिल्या मुलाचे स्वागत करण्यासाठी खूप उत्साही होते आणि वॉरिंग्टन, चेशायर येथे सामुदायिक सुईणींद्वारे पिप्पाची प्रसूती करण्याचे नियोजन करण्यापूर्वी त्यांनी विस्तृत संशोधन केले होते.

ऑगस्ट 2024 मध्ये मिसेस गिलिब्रँड, तिच्या गरोदरपणाच्या शेवटी चित्रित

व्हिक्टोरिया आणि थॉमस गिलिब्रँडची लहान मुलगी, पिप्पा, वयाच्या 12 दिवसांचा मृत्यू झाला

जेनिफर काहिल (चित्र) तिच्या मुलासह तिची नवजात मुलगी, ऍग्नेस, सोबत जून 2024 मध्ये घरच्या जन्मादरम्यान मरण पावली – पिप्पाच्या मृत्यूच्या तीन महिने आधी, त्याच वर्षी ऑगस्टमध्ये

त्याऐवजी, मिस्टर गिलीब्रँड यांनी सकाळी 7.40 वाजता पुन्हा लेबर वॉर्डला फोन केला की त्यांच्या पत्नीचे पाणी तुटले आहे.

त्याला सांगण्यात आले की एक मिडवाइफ तासाभरात त्यांच्यासोबत असेल, परंतु त्यांनी प्राधान्य दिल्यास ते हॉस्पिटलमध्ये देखील येऊ शकतात.

महत्त्वाची गोष्ट म्हणजे, जोडप्याला कधीही रुग्णालयात उपस्थित राहण्याची सूचना देण्यात आली नाही किंवा एकाच वेळी दोन घरी बाळंतपणासाठी पुरेशा सुईणी नाहीत अशी माहिती देण्यात आली नाही.

अखेरीस, पहिली दाई सकाळी 8.15 वाजता जोडप्याला मदत करण्यासाठी आली, त्यानंतर दुसरी सकाळी 8.51 वाजता आणि तिसरी सकाळी 9.20 वाजता आली.

सकाळी 9 वाजता मिसेस गिलिब्रँडची तपासणी करण्यात आली आणि त्यांची प्रसूती प्रसूतीमध्ये असल्याचे मूल्यांकन करण्यात आले, त्यामुळे त्यांना प्रसूती तलावात जाण्याचा सल्ला देण्यात आला.

राष्ट्रीय मार्गदर्शक तत्त्वांनुसार, तेव्हापासून दर पाच मिनिटांनी पिप्पाच्या हृदयाच्या गतीचे निरीक्षण केले जाणे आवश्यक होते, परंतु हे घडले नाही कारण सुईणी कर्मचारी दबाव आणि त्यांच्या लॅपटॉपसह समस्या सोडवण्याचा प्रयत्न करत ‘विचलित’ झाल्या होत्या, जे रुग्णालयाच्या इलेक्ट्रॉनिक नोट्स प्रणालीशी कनेक्ट होत नव्हते.

पिप्पाच्या हृदयाचे ठोके सकाळी 9, 9.15 आणि 9.30 वाजता सामान्य असल्याचे नोंदवले गेले असले तरी, सकाळी 9.36 पर्यंत ते फक्त अधूनमधून ऐकू येत होते आणि अखेरीस सकाळी 10 वाजता रुग्णवाहिका बोलवण्याचा निर्णय घेण्यात आला.

मिसेस गिलिब्रँड यांना तातडीने वॉरिंग्टन हॉस्पिटलमध्ये नेण्यात आले, जिथे पिप्पाची 38 मिनिटांनंतर श्वासोच्छ्वास होत नसलेल्या आणि हृदयाचा ठोका नसलेल्या स्थितीत संदंशांनी प्रसूती झाली.

डॉक्टरांनी तिला पुन्हा जिवंत करण्यात यश मिळवले आणि तिला तज्ञ उपचारांसाठी लिव्हरपूल महिला रुग्णालयात हलवण्यात आले.

परंतु प्रसूतीदरम्यान ऑक्सिजनच्या कमतरतेमुळे तिच्या मेंदूला गंभीर दुखापत झाली होती आणि 5 सप्टेंबर रोजी 12 दिवसांची असताना तिचा मृत्यू झाला.

सुश्री डेव्हिस म्हणाल्या की या जोडप्याला सल्ला द्यायला हवा होता की ट्रस्ट एका वेळी फक्त एका घरी जन्म घेऊ शकतो आणि जेव्हा त्यांनी सकाळी 5.30 वाजता पहिल्यांदा कॉल केला तेव्हा रुग्णालयात येण्यास सांगितले.

सकाळी ७.४० वाजता परत कॉल केल्यावर आणखी एक ‘मिसलेली संधी’ आली आणि सुईणींनी पुन्हा लेबर वॉर्डमध्ये जाण्याचा सल्ला देण्याऐवजी वॉरिंग्टनजवळील ॲपलटन येथे जोडप्याच्या घरी जाण्याचा निर्णय घेतला.

कोर्टाने सुनावले की तीन दाईंपैकी दोन ज्या घरच्या जन्माला हजर होत्या त्या सामुदायिक सुईणी होत्या, ज्यांनी वर्षातून सरासरी तीन घरी बाळंतपण केले.

सुश्री डेव्हिस म्हणाल्या: ‘तुम्हाला तुमच्यावर शस्त्रक्रिया करणारा सर्जन नको आहे जो वर्षातून फक्त तीन वेळा प्रक्रिया करतो, त्यामुळे आम्ही सुईणींना त्याच स्थितीत राहण्यास का सांगत आहोत हे मला समजू शकत नाही.’

कथनात्मक निर्णयाची नोंद करताना, तिने पिप्पाच्या काळजीमध्ये ‘घोर अपयश’ आले होते किंवा तिचा मृत्यू ‘उपेक्षेमुळे झाला’ असा निष्कर्ष काढण्यास थांबले.

तथापि, कोरोनरने निष्कर्ष काढला की पिप्पा तिच्या प्रसूतीमध्ये ‘टाळण्यायोग्य’ विलंबाशिवाय जगली असती.

सुश्री डेव्हिस म्हणाल्या, ‘कर्मचारी समस्यांच्या प्रकाशात, ज्यामध्ये होम बर्थ टीम आधीच दुसऱ्या जन्मात होती, पिप्पाच्या आईला घरी जन्म देण्याऐवजी रुग्णालयात जाण्याचा सल्ला द्यायला हवा होता.

‘सकाळी 9.36 पासून पिप्पाच्या हृदयाच्या गतीचे निरीक्षण करण्यात अडचणी आल्यावर लगेचच हॉस्पिटलमध्ये बदली करण्याचा निर्णय घ्यायला हवा होता.

‘अशी शक्यता आहे की, यापैकी कोणतीही घटना घडली असती तर, तिच्या आईचे हॉस्पिटलमध्ये आधीच मूल्यांकन केले गेले असते आणि तातडीच्या प्रसूतीची गरज आधीच ओळखली गेली असती.

‘पिप्पाची प्रसूती आधी झाली असती, तर तिचा मृत्यू झाला नसता. तिच्या प्रसूतीला टाळता येण्याजोगा विलंब झाल्यामुळे मेंदूला झालेल्या दुखापतीमुळे पिप्पाचा मृत्यू झाला.’

कोरोनरने असेही सांगितले की ती घरच्या जन्मावर चांगल्या डेटा संकलनाची गरज अधोरेखित करणार आहे जेणेकरून पालक त्यांच्याशी संबंधित जोखमींबद्दल अधिक माहितीपूर्ण निवड करू शकतील, हॉस्पिटलच्या प्रसूतीच्या विरूद्ध.

या जोडप्याने पिप्पासोबत तिच्या लहान आयुष्यात तिच्या इनक्यूबेटरमध्ये ठेवलेला गुलाबी ससा पकडत, श्रीमती गिलीब्रँड यांनी मिस्टर स्ट्रीटिंगला घरी जन्मावर कारवाई करण्याचे आवाहन केले.

‘हा राष्ट्रीय मुद्दा आहे,’ ती म्हणाली. ‘NHS ला प्रसूती सेवेवर कारवाई करणे आवश्यक आहे. प्रत्येकजण जन्माला येतो आणि प्रत्येक कुटुंब सुरक्षित अनुभवास पात्र आहे.

‘सेवा इतक्या काळापासून कमी निधी आणि ताणल्या गेल्या आहेत की आम्ही आता अशा स्थितीत आहोत जिथे आम्ही कपातीमुळे आमची मुलगी गमावली आहे. गोष्टी बदलायला हव्यात.’

ती म्हणाली की या जोडप्याला आता चार महिन्यांचा मुलगा रॉरी आहे लिव्हरपूल महिला रुग्णालयासाठी निधी उभारणी पिप्पाच्या मृत्यूपासून.

‘पिप्पाच्या नंतर, आम्ही जगत नव्हतो, आम्ही फक्त अस्तित्वात होतो,’ मिस्टर गिलीब्रँड पुढे म्हणाले.

‘रोरी पिप्पाची जागा कधीच घेणार नाही, आम्हाला तिची आठवण येत राहील, पण आमच्या मुलासोबत आम्हाला असा आनंद वाटू लागला आहे की आम्ही पुन्हा कधीही शक्य होईल असे वाटले नव्हते.’

रेबेका काहिल, JMW सॉलिसिटरसह तज्ञ क्लिनिकल निष्काळजी वकील, ज्यांनी चौकशीत जोडप्याचे प्रतिनिधित्व केले, ते म्हणाले: ‘आजच्या निष्कर्षावरून काय स्पष्ट होते की कुटुंब सुरुवातीपासूनच अयशस्वी होते.

‘या भयंकर नुकसानीतून काही सकारात्मक घेता येत असेल, तर ते म्हणजे ट्रस्टने काळजीतील त्रुटी ओळखल्या आहेत आणि बदल आधीच अंमलात आणले गेले आहेत, ज्यामुळे आम्हाला आशा आहे की, हे दुस-या बाळाला आणि दुसऱ्या कुटुंबाला होणार नाही याची खात्री होईल.’

कोर्टाने ऐकले की वॉरिंग्टन आणि हॅल्टन हॉस्पिटल्स एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्टने पिप्पाच्या दुःखद मृत्यूनंतर आपल्या होम प्रसूती सेवेची दुरुस्ती केली आहे, गरोदर मातांना आता घरी जन्म देणारी टीम आधीच व्यस्त असल्यास रुग्णालयात जाण्यास सांगितले आहे.